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肝癌伴食管静脉曲张的化学栓塞治疗
许若才 马国安 李建良 刘寒春
近年来，对一些合并门脉癌栓、动脉—门静脉瘘的特殊肝癌病人的治疗已屡有报道，但对合并食管静脉曲张的肝癌患者的治疗还未见文献报告。本文就21例合并中一重度食管静脉曲张的肝癌患者的治疗情况作回顾性分析。
1 资料和方法
21例患者，19例为男性，2例为女性，年龄从32岁至65岁，平均为54.5岁。原发性肝癌根据AFP、B超、CT、血管造影等确认符合全国肝癌临床诊断标准，其中6例行肝内肿块穿刺病理证实。食管静脉曲张中度13例、重度8例，肝功能Child分级、A级16例，B级5例。所有病例均无严重心、肺等主要脏器功能损害。
按Seldinger方法，先作腹腔动脉造影确定肿瘤大小、类型、范围及血供情况，然后将导管选择插至肝总动脉、肝固有动脉或肝左、右动脉，12例共行LPTACE治疗20次，9例共行LPGSTACE治疗12次。每次用药：E-ADM80mg、DDP80mg、5-Fu1250mg或羟基喜树碱40mg，栓塞剂用进口超液化碘油10ml或/和1/3块明胶海绵剪成2×2×2mm3细粒。
2 疗效观察
2.1 临床表现和并发症
肝动脉插管栓塞化疗后一般出现不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐及低热等栓塞术后综合症，经对症处理后症状消失，肝功能SGPT呈一过性升高，但术前、术后肝功能Child分级没有变化。1例中度食管静脉曲张的病人在LPTACE治疗后等五天，呕吐新鲜血液约100ml，急诊内镜检查发现食管静脉破裂活动性出血，行食管静脉结扎后病情稳定。
2.2 生存率及平均生存期
生存率按Kaplan-Meier法统计，半年、1年、2年生存率分别是94%、54%、42%，平均生存期为10.2月，存活最长已47月。
3 讨论
文献报道，肝癌合并食管静脉曲张，生存率低于没有合并食管静脉曲张的肝癌患者，且有25%的肝癌死于食管静脉曲张出血。而食管静脉曲张临床上内科保守治疗效果较差，外科分流及肝动脉结扎易诱发肝昏迷且难以维持效果。本组21例病人，经肝动脉插管治疗后临床症状均有不同程度缓解，半年、1年、2年生存率分别是94%、54%、42%，平均生存期为10.2月。1例重度食管静脉曲张的肝癌患者，经过一次LPGSTACE治疗后动脉造影复查肝功能—门静脉瘘消失，供血动脉主干明显变细，CT复查肝内肿块明显缩小，AFP由863ng/ml转阴，生存已达47月，目前仍健在。这些临床表现及观察指标表明肝动脉化学栓塞是肝癌伴食管静脉曲张治疗的有效方法，可提高患者的生存质量、延长生存期。
Nagasu报道原发性肝癌伴食管静脉曲张的病例，均有动一静脉瘘存在，由于肝动脉—门静脉之间形成短路(瘘)，肝动脉压力通过短路向门静脉传导，进一步提高了门脉的压力。肝动脉插管栓塞后，可以通过控制动—门静脉瘘，达到降低门脉压，从而控制其出血。那么，肝动脉化学栓塞治疗能否诱发曲张的食管静脉破裂出血呢?本组21例中有1例中度食管静脉曲张的病人在行LPTACE治疗后第五天诱发活动性出血，分析其原因可能与导管尖位于肝总动脉行碘油栓塞或栓塞剂逆流入胃十二指肠动脉、高压造影时造影剂速度快、量大，造成门脉短暂进一步高压，诱发曲张静脉出血。因此，肝动脉化学栓塞治疗有诱发曲张的食管静脉破裂出血的可能。但只要导管尖端位置准确，根据超选位置的不同而使用不同的治疗方法；高压造影时注意速度、量适中，或不用高压造影而用手推点片；在透视下缓慢推注栓塞剂，根据血流速度变化，随时调整栓塞剂量，肝癌伴食管静脉曲张的肝动脉化学栓塞治疗是安全的，食管静脉破裂出血不但可以预防和避免，而且肝动脉化学栓塞治疗能降低门脉压力，控制曲张食管静脉出血。
作者单位：410006长沙，湖南省肿瘤医院介入治疗中心
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